신평ㆍ장림산업단지 혁신지원센터 입주신청서
대표자	성 명		생년월일	0000. 00. 00.
	전화번호		E-mail
신청 기업	기업(기관)명		설립일	0000. 00. 00.
	사업자등록번호		법인등록번호
	전화번호		E-mail
	매출액(전년도)	천원	재직자 수(현재)	명
	업종 및 주요사업내용
	주소
입주 신청	희망호실	1순위	2순위	3순위
		층 ( 호)	층 ( 호)	층 ( 호)
	입주인원(예정)		입주 희망일	0000. 00. 00.
상기와 같이 신평장림산업단지 혁신지원센터에 입주를 신청합니다. 20 . . . 입주신청인(대표) (인) 부산경제진흥원장 귀하
첨부서류	1. 입주신청서 6부 2. 법인등기부등본 6부(해당시) 3, 사업자등록증 6부(창업예정자는 대표자 주민등록등본 6부) 4. 국세ㆍ지방세 완납증명서 각1부 5. 재무제표 각1부(전년도 포함 3년분) 6. 국민연금 또는 건강보험 사업장 가입자 명부 각1부(전년도 및 금년도 현재분) 7. 인감증명서 1부 8. 기타 증빙자료(인증, 특허, 수상실적) 1부 9. 신용정보 제공 및 조회동의서 1부 10. 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 1부

1. 기업개요

1) 기업현황

매출현황 (천원)	구분	전년도	금년도
	매출액	천원	현 재	천원
			예 정	천원
고용현황 (명)	구분	전년도	금년도(현재)
	고용인원	명	현 재	명
			예 정	명
재무현황 (천원)	자산총액	(전년도기준)천원	자본총액	(전년도기준)천원
	부채총액	(전년도기준)천원	단기차입금	(전년도기준)천원
			장기차입금	(전년도기준)천원
	자기자본비율	(전년도기준)%	유동비율	(전년도기준)%

2) 조직현황

※ 예시) 조직도 첨부

※ 신청서 양식 내 파란색․기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

2. 사업개요

1) 사업현황

주요내용	※ 예시) 업종형태 및 사업내용, 사업목표, 경영상태 사업추진현황, 주요 고객, 목표시장, 대표자 경영철학 등 자유롭게 작성

2) 향후 사업추진계획

주요내용	※ 향후 사업추진계획 및 사업특성, 기술특성, 매출계획, 경영계획 등 자유롭게 작성

※ 신청서 양식 내 파란색․기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

3) 신평․장림산업단지 입주기업에 대한 연계계획

주요내용	※ 신평․장림산업단지 입주기업(기관)과의 연계방안, 파급효과 등 (해당 시 작성)

4) 기타사항(특이사항)

주요내용	※ 기타 기업특성 및 차별성을 나타낼 수 있는 인증, 특허, 수상실적 등 내용 및 증빙자료 자유롭게 작성

※ 신청서 양식 내 파란색․기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

3. 입주동기 및 공간활용계획

1) 입주동기

2) 공간활용계획

희망호실
※ 자료 시각화 작성 요망

※ 신청서 양식 내 파란색․기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

신용정보 제공 및 조회동의서
	대표자				대표자 주민등록번호
	본인은 「신평․장림 산업단지 혁신지원센터 입주신청」과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 신청기업(기관), 대표자의 신용정보를 부산경제진흥원에서 조회함에 동의합니다.
	20 년 월 일 신청기업(기관) (인) 대 표 자 (인)
	부산경제진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서
성 명		생년월일
주 소
연락처 (휴대전화)		e-mail
개인정보 수집·이용 목적	입주기업 선정평가 및 혁신지원센터 운영·관리를 목적으로 함
개인정보 수집·이용 항목	성명, 생년월일, 연락처(휴대전화), E-mail, 주소, 소속
개인정보 보유 및 이용기간	사업종료일로부터 3년
개인정보 수집 거부 및 불이익	개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 본 선정평가에 참여가 제외됩니다.
상기 본인은 「개인정보보호법」 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 20 년 월 일 성명 : (서명 또는 인) 부산경제진흥원장 귀하