부산지식산업센터센터(우암점) 입주신청서
대표자	성 명			생년월일	0000. 00. 00.
	전화번호			E-mail
신청 기업	기업(기관)명			설립일	0000. 00. 00.
	사업자등록번호			법인등록번호
	전화번호			E-mail
	매출액(전년도)	천원		재직자 수(현재)	명
	업종 및 주생산품
	주요 사업내용
	주소
입주 신청	희망호실	1순위		2순위	3순위
		층 ( 호)		층 ( 호)	층 ( 호)
	입주인원(예정)			입주 희망일	0000. 00. 00.
상기와 같이 부산지식산업센터(우암점)에 입주를 신청합니다.
20 . . .
입주신청인(대표) 성명					(인)
부산경제진흥원장 귀하
첨부서류	1. 법인등기부등본 6부(해당시) 2, 사업자등록증 6부(창업예정자는 대표자 주민등록등본 6부) 3. 국세ㆍ지방세 완납증명서 각1부 4. 재무제표 각1부(전년도 포함 3년분) 5. 국민연금 또는 건강보험 사업장 가입자 명부 각1부(전년도 및 금년도 현재분) 6. 인감증명서 1부 7. 기타 증빙자료(인증, 특허, 수상실적) 6부 8. 신용정보 제공 및 조회동의서 1부 9. 개인정보 수집ㆍ이용 동의서 1부

1. 기업개요

1) 기업현황

소 재 지				소 유 여 부
본 사				□ 자가 □ 임차
사업장				□ 자가 □ 임차
연구소				□ 자가 □ 임차
공 장				□ 자가 □ 임차
매출현황 (천원)	구분	전년도	금년도
	매출액	천원	현 재	천원
			예 정	천원
고용현황 (명)	구분	전년도	금년도(현재)
	고용인원	명	현 재	명
			예 정	명
재무현황 (천원)	자산총액	( 전년도기준 )천원	자본총액	( 전년도기준 )천원
	부채총액	( 전년도기준 )천원	단기차입금	( 전년도기준 )천원
			장기차입금	( 전년도기준 )천원
	자기자본비율	( 전년도기준 )%	유동비율	( 전년도기준 )%
주요장비 보유현황	※ 예시) 장비명, 무게, 용도, 수량 등 자유롭게 작성

2) 조직현황

※ 예시) 조직도 첨부

※ 신청서 양식 내 파란색ㆍ기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

2. 사업개요

1) 사업현황

주요내용	※ 예시) 업종형태 및 사업내용, 사업목표, 경영상태 사업추진현황, 주요 고객, 목표시장, 대표자 경영철학 등 자유롭게 작성

2) 향후 사업추진계획

주요내용	※ 향후 사업추진계획 및 사업특성, 기술특성, 매출계획, 경영계획 등 자유롭게 작성

※ 신청서 양식 내 파란색ㆍ기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

3) 부산지식산업센터 입주기업 연계 및 지역 기여 방안

주요내용	※ 부산지식산업센터 입주기업(기관)과의 연계방안, 파급효과 등 (해당 시 작성) ※ 지역 기여 가능성 및 파급효과 등 (해당 시 작성)

4) 기타사항(특이사항)

주요내용	※ 기타 기업특성 및 차별성을 나타낼 수 있는 인증, 특허, 수상실적 등 내용 및 증빙자료 자유롭게 작성

※ 신청서 양식 내 파란색ㆍ기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

3. 입주동기 및 공간활용계획

1) 입주동기

2) 공간활용계획

희망호실
※ 자료 시각화 작성 요망

※ 신청서 양식 내 파란색ㆍ기울임 글자는 예시사항으로 작성 및 제출 시 삭제

신용정보 제공 및 조회동의서
	대표자 성명			대표자 주민등록번호
	본인은 「부산지식산업센터(우암점) 입주신청」과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 신청기업(기관), 대표자의 신용정보를 부산경제진흥원에서 조회함을 동의합니다.
	20 년 월 일
	신청기업(기관)						(인)
	대 표 자						(인)
	부산경제진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서

성  명

생년월일

주  소

연락처

(휴대전화)

e-mail

개인정보 수집·이용 목적

입주기업 선정평가 및 부산지식산업센터(우암점) 운영·관리를 목적으로 함

개인정보 수집·이용 항목

성명, 생년월일, 연락처(휴대전화), E-mail, 주소, 소속

개인정보보유 및 이용기간

사업종료일로부터 3년

개인정보 수집 거부 및

불이익

개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 본 선정평가에 참여가 제외됩니다.

상기 본인은 「개인정보보호법」 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20 년 월 일
성명 :		(서명 또는 인)

부산경제진흥원장 귀하